Il lavaggio delle valvole TAVI con anidride carbonica può proteggere dalle lesioni cerebrali

PARIGI, Francia – Il risciacquo delle valvole TAVI con anidride carbonica (CO2) prima della procedura può migliorare la neuroprotezione e la sicurezza, suggeriscono i risultati preliminari dello studio pilota INTERCEPTavi.

Quando la CO2 è stata aggiunta al processo di lavaggio, rispetto alla sola soluzione salina, il numero medio di lesioni cerebrali acute rilevate dalla risonanza magnetica cerebrale nella settimana successiva alla procedura è stato ridotto di circa la metà (4,2 vs 9,0 per paziente; P = 0,032), Saud Khawaja, MBBS (Hammersmith Hospital, Imperial College Healthcare NHS Trust, Londra, Inghilterra), riportato qui a EuroPCR 2023.

Una differenza simile è stata osservata sia per le valvole espandibili con palloncino che per quelle autoespandibili.

Lo studio, ha detto Khawaja a TCTMD, evidenzia sia che gli emboli aerei sono un problema nella TAVI sia offre una soluzione con il lavaggio con CO2, che è “una tecnica davvero economica e facile da usare che potrebbe essere implementata da domani in ogni laboratorio di catetere. Non richiede alcuna attrezzatura o formazione specialistica.”

Poiché si tratta di uno studio pilota con numeri piccoli, tuttavia, saranno necessari ulteriori dati provenienti da studi multicentrici più ampi prima di implementare l’approccio su larga scala, ha affermato. Sono necessari anche studi che combinino il lavaggio con CO2 e l'uso di dispositivi di protezione embolica, ha aggiunto.

"Quello che riteniamo è che questo non è in realtà un problema isolato di embolia solida o aerea", ha detto Khawaja. “Ciò che dobbiamo fare è affrontarli entrambi allo stesso tempo [utilizzando] tecniche complementari”.

Commentando per TCTMD, Sachin Goel, MD (Houston Methodist, TX), ha definito INTERCEPTavi uno studio interessante e generatore di ipotesi, e ha affermato che la domanda principale per il futuro sarà se il lavaggio con CO2 fornisce benefici clinici, incluso un ridotto rischio di ictus.

"Si tratta di uno studio innovativo che fornisce una tecnica molto pragmatica e facile da usare che, si spera, sarà conveniente", ha affermato Goel. "Penso che un ampio studio che utilizzi questa tecnica dovrebbe essere progettato per studiarla in un gran numero di pazienti per vedere se ciò fornisce una riduzione significativa degli endpoint clinici critici e [migliora] la funzione neurocognitiva."

Guardando oltre gli emboli solidi

I tentativi di neuroprotezione nella TAVI si sono finora concentrati sull'uso di dispositivi di protezione embolica cerebrale che catturano i detriti solidi. Ma non esiste una prova definitiva che facciano la differenza quando si tratta di prevenire eventi clinici. L’ampio studio PROTECTED TAVR che utilizzava il sistema Sentinel (Boston Scientific), ad esempio, non è riuscito a raggiungere il suo endpoint primario. Ciononostante, molti operatori restano convinti dei vantaggi derivanti dall’utilizzo della protezione embolica e attendono i risultati dello studio BHF PROTECT-TAVI su 7.000 pazienti per fornire ulteriori approfondimenti.

Nel frattempo, permangono le preoccupazioni sui rischi di embolia, che potrebbero avere conseguenze a lungo termine anche se subcliniche, e di ictus con la TAVI, "e i dispositivi di protezione embolica non sono riusciti a minimizzare realmente questo problema", ha detto Khawaja. “Quindi questo ha sollevato una domanda: esiste un’altra causa di queste lesioni ischemiche?”

L'esperienza con un'altra procedura, la riparazione endovascolare dell'aorta toracica (TEVAR), può fornire alcune informazioni. Studi TEVAR utilizzando il Doppler transcranico hanno dimostrato che oltre il 90% dei segnali microembolici sono gassosi e che esiste una relazione diretta tra il numero di questi segnali e il numero di nuovi infarti cerebrali rilevati dalla risonanza magnetica.

Sia le valvole TAVI che gli innesti stent TEVAR sono prodotti nell'aria ambiente che viene trattenuta quando vengono compressi e, quando vengono dispiegati nel corpo, vengono rilasciati emboli d'aria. È stato dimostrato che il lavaggio degli innesti stent TEVAR con CO2 riduce le lesioni cerebrali, ma uno studio simile non era ancora stato condotto nel contesto della TAVI.

La CO2 sposta l'aria trattenuta nella valvola perché è più densa e, poiché è più solubile nel corpo, non forma bolle occlusive come fa l'aria.

Lo studio INTERCEPTavi

Per testare il concetto di lavaggio con CO2 per la neuroprotezione nella TAVI, Khawaja e colleghi hanno progettato INTERCEPTavi, uno studio pilota monocentrico con 60 pazienti (età media circa 81 anni; 53% uomini) sottoposti a TAVI transfemorale per stenosi aortica grave. Durante le procedure non sono stati utilizzati dispositivi di protezione embolica cerebrale.